尊敬的：

我是級(jí)班學(xué)生，學(xué)號(hào)，因?yàn)?提前離校事由)，需提前離校，特向您申請(qǐng)于年月日離校 ，提前離校已征得家長(zhǎng)和導(dǎo)師同意，并保證已完成了本學(xué)期所有教育教學(xué)活動(dòng)。離校期間一切安全問(wèn)題自負(fù)，遵守法律法規(guī)，并保證按時(shí)返校銷假。本人聯(lián)系電話：家長(zhǎng)聯(lián)系電話：家庭詳細(xì)地址：。(備注：本人已填好暑假請(qǐng)假條)

此致

敬禮

本人宿舍：

請(qǐng)假人：

20 年 月 日

輔導(dǎo)員簽字(學(xué)辦簽章)： 學(xué)辦主任簽字： 分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：