申請(qǐng)人：______________

地址：_______________

被申請(qǐng)人：_____________

地址：_______________

案由：_______________

仲裁請(qǐng)求：_____________

事實(shí)與理由：_________________________

__________________________

此致__________ 仲裁委員會(huì)

申訴人：(簽名)

XXXX年XX月XX日

附：

本申請(qǐng)書(shū)副本____份; 物證____件; 書(shū)證____件;

證人姓名：________________

工作單位：________________

住址：__________________