勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：

姓名(或用人單位名稱)：×××

性別：×

地址：××××××××××××××××××××

職務(wù)(崗位)：××××

法定代表人：××××

職務(wù)：××××

委托代理人：××××

被申請(qǐng)人：

姓名：×××

性別：×

地址：××××××××××××××××××××

職務(wù)(崗位)：××××

法定代表人：××××

職務(wù)：××××

委托代理人：××××

事由：因××××(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。

調(diào)解請(qǐng)求：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

事實(shí)與理由：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

為此，向××勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解。

(申請(qǐng)人簽名或蓋章)

年 月 日