案號：

申訴人：

案由：

被訴人：

案件簡介：

仲裁庭意見 ：

首席仲裁員：

年 月 日

審批意見：

仲裁委員會主任：

年 月 日

備注 ：

說明 ：

一、本文書是根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)勞動爭議處理條例》第十六條和《勞動爭議仲裁委員會辦案規(guī)則》第二十八條的規(guī)定制作的。

二、本文書是仲裁庭對在管轄區(qū)域內(nèi)有重大影響的案件，以及經(jīng)仲裁庭和議難做結(jié)論的疑難案件，在查明事實后提交仲裁委員會決定時使用的。

三、本文書的“案號”一欄應(yīng)填寫本案“受理通知書”等仲裁文書的同一個編號：“X勞仲案字[ ]第 號”。

四、使用本表時，“仲裁庭意見”一欄在填寫仲裁庭意見后，應(yīng)簽署首席仲裁員或獨任仲裁員的名字

五、“審批意見”一欄應(yīng)由仲裁委員會主任填寫“同意呈報”或“不同意呈報”，同意呈報的案件由仲裁委員會討論決定。