政策解讀一：項目實行甲、乙分類及準入法管理

列入《目錄》的醫(yī)療服務項目共4564項（細分后），實行甲、乙分類管理。甲類為臨床必需、療效安全可靠、價格適宜的項目,共4154項，占總數(shù)的91%；乙類為臨床必需、療效確定但容易濫用或價格昂貴的項目，共410項，占總數(shù)的9%。甲類項目醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，乙類項目醫(yī)療費用由個人先自付一定比例后再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。未列入《目錄》范圍的醫(yī)療服務項目，醫(yī)療保險基金不予支付。

為進一步完善基本醫(yī)療保險標準化管理，體現(xiàn)醫(yī)療保險政策的規(guī)范性、公平性和透明性，新目錄實施后，進入醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務項目由排除法轉(zhuǎn)為準入法管理，各定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開展的《目錄》內(nèi)項目應向市勞動保障行政部門進行一次性備案準入，今后新開展的《目錄》內(nèi)項目，需經(jīng)勞動保障行政部門核準后，才能納入醫(yī)療保險基金支付范圍。

政策解讀二：部分常用項目個人負擔有所減輕

按省規(guī)定，《目錄》內(nèi)的乙類項目個人先自付比例的具體標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)厍闆r在《目錄》規(guī)定的區(qū)間值內(nèi)選擇確定。為減輕醫(yī)療保險參保人員的個人負擔，乙類醫(yī)療服務項目的個人自付比例，市級統(tǒng)一按《目錄》規(guī)定區(qū)間值的最低限執(zhí)行。這樣個人負擔比原來減輕的有293項，維持不變的3952項，兩項合計4245項，占項目總數(shù)的93%，一些常用的項目如CT、核磁共振檢查個人負擔有所減輕。另外，一些原屬于個人自費的項目，納入了醫(yī)療保險基金支付范圍，如惡性腫瘤射頻治療、太空倉全身熱療、人工肝治療等。

政策解讀三：非臨床常用且價格昂貴的部分項目個人負擔有所提高

為保護廣大參保人員的利益，遏制過度醫(yī)療消費，《目錄》對部分非臨床常用、且收費昂貴的項目適當增加了個人負擔，其中原為甲類項目，現(xiàn)列為乙類的226項，如數(shù)字化攝影（CR、DR）；原為乙類項目，現(xiàn)自付比例略有提高的25項，如器官移植手術(shù)費、自體腫瘤主動免疫治療等。另有極少數(shù)項目原屬于醫(yī)療保險基金支付范圍，現(xiàn)《目錄》中未列入，而且在我市各定點醫(yī)療機構(gòu)臨床也未開展此類項目，如快中子治療等。經(jīng)我市部分醫(yī)學專家論證，上述項目的調(diào)整總體上對參保人員的影響較小。

《目錄》還規(guī)定，入住中心監(jiān)護病房、層流病房的費用（包括ICU、CCU病房的床位費及單元治療費用），在一定期限內(nèi)不設個人自付比例，超過期限后按入住時間設定不同的個人先自付比例：參保人員住院治療過程中，自住入該類病房當日起累計至第14日內(nèi)，按醫(yī)療保險規(guī)定支付；第15日起至第60日內(nèi)，由個人先自付10％后，再按醫(yī)療保險規(guī)定支付；第61日及以上由個人先自付30％，再按醫(yī)療保險規(guī)定支付。

政策解讀四：醫(yī)用材料支付采用分類管理

參保人員就醫(yī)過程中發(fā)生的的治療項目屬于《目錄》內(nèi)項目，所使用的醫(yī)用材料屬于《目錄》內(nèi)醫(yī)用材料，且符合相關適用規(guī)定的，由參保人員個人先自付一

定比例，再按醫(yī)療保險規(guī)定支付；不屬于《目錄》內(nèi)項目，所使用的醫(yī)用材料，醫(yī)療保險基金不予支付。

為科學合理地使用醫(yī)用材料，《目錄》對醫(yī)用材料的支付分為四類管理： 分類最高支付限額備注

人工器官類（CQ） 單項累計最高支付限額暫定為3萬元 如人工晶體、人工關節(jié)、人工股骨頭、心臟起搏器、血管支架等

骨科脊椎內(nèi)固定材料（CG） 單項累計最高支付限額暫定為2萬元

血液、血漿和氧氣（CX） 按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付

其它醫(yī)用材料（CL） 單價在200元以上的，累計最高限額暫定為4萬元 如血管瓣膜、鈦鋼板等各種植入性材料和非植入性材料

政策解讀五：部分項目限定支付范圍

為引導定點醫(yī)療機構(gòu)本著因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人員提供醫(yī)療服務，《目錄》對部分醫(yī)療服務項目設定“限定支付范圍”，符合限定支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用，納入醫(yī)療保險基金支付；不符合限定支付范圍的，醫(yī)療保險基金不予支付。醫(yī)療服務項目限定支付的主要形式有：療程限制，指規(guī)定期限內(nèi)使用某項目可以列入醫(yī)療保險基金支付的次數(shù)和時間高限；適應癥限制，指符合適應癥范圍時，使用該項目可以列入醫(yī)療保險基金支付；額度限制，指一個治療過程中，使用某項目或材料，列入醫(yī)療保險基金支付的最高限額；其它限制，如部分項目限生育保險和工傷保險的醫(yī)療服務。