為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年九江大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、九江大病救助政策規(guī)定

九江市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案

為健全我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，不斷提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，根據(jù)《中共江西省委 江西省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（贛發(fā)〔2021〕2號）、《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（贛府廳發(fā)〔2022〕31號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、精準確定醫(yī)療救助對象

(一)醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難群眾（職工和城鄉(xiāng)居民），根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括以下四個類別人員：

一類人員：特困人員，孤兒（參照特困人員享受救助待遇）。

二類人員：低保對象、返貧致貧人口。

三類人員：納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴重困難人口）、低保邊緣家庭人口。

四類人員：因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

符合上述四個類別人員條件的“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵）享受相應類別人員的醫(yī)療救助待遇。不符合條件的“六類對象”和“兩類人員”按照退役軍人事務部等4部門《關于印發(fā)<優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法>的通知》（退役軍人部發(fā)〔2022〕49號）等相關規(guī)定執(zhí)行。

二、落實分類資助參保

全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，確保困難群眾及時參保、應保盡保。

(二)資助標準。

1、對特困人員、孤兒給予全額資助；對低保對象給予定額資助；對返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員按規(guī)定給予定額資助。定額資助標準按省人民政府確定的標準執(zhí)行。

2、對喪失勞動能力的重度殘疾成年人、重度殘疾學生和兒童按照有關規(guī)定資助參保；“六類對象”和“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規(guī)定資助參保。

(三)對于處于動態(tài)調(diào)整過程中的資助參保對象，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保集中征繳期內(nèi)已被確定為資助參保對象的，按規(guī)定享受資助參保待遇，個人已繳費的按規(guī)定將應資助部分退回個人。在集中征繳期結束后被確定為資助參保對象的，如未參保的按規(guī)定享受資助參保待遇，確保其應保盡保；已參保且進入待遇享受期的按規(guī)定不再辦理退費手續(xù)。

(四)資助參保對象原則上應在其困難身份認定地（戶籍地或居住地）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，并由困難身份認定地按規(guī)定給予資助參保。

(五)醫(yī)療救助對象（四個類別人員）和其他資助參保對象在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保集中征繳期結束后參保的不受基本醫(yī)保待遇等待期限制，從參保繳費次日起享受醫(yī)保待遇。

三、夯實醫(yī)療救助托底保障

發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,增強大病保險減負功能，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，合力防范因病致貧返貧風險，實現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。

(六)發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。

(七)增強城鄉(xiāng)居民大病保險減負功能，對特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口落實城鄉(xiāng)居民大病保險起付線減半（為九江市上一年度公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的 25%），報銷比例提高5%（為 65%），并取消年度封頂線的傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用。

(八)夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”原則，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別進行分類救助。

1、救助保障范圍。

救助費用主要覆蓋救助對象在基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診費用（包括門診統(tǒng)籌，下同）、住院費用、門診特殊慢性病費用及重特大疾病需長期門診治療費用中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后的個人自付部分；醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應符合國家、江西省有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。除國家、江西省另有明確規(guī)定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助保障范圍。

2、分類救助標準。

(1)一類人員：特困人員、孤兒。

普通門診費用、門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后的個人自付部分，按100%予以救助，不設起付線和年度救助限額。

對醫(yī)療保障基金支付范圍外的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目所發(fā)生的不超過醫(yī)療總費用比例10%個人負擔費用，由當?shù)亟y(tǒng)籌財政資金、慈善救助等予以解決。

(2)二類人員：低保對象、返貧致貧人口。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后的個人自付部分，按75%予以救助，不設起付線，年度救助最高限額5萬元。

(3)三類人員：脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難人口和低保邊緣家庭人口。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后，對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入10%以上的部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元。

(4)四類人員：因病支出型困難家庭患者、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后，對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%予以救助，年度救助最高限額2萬元。

（5）傾斜救助。

醫(yī)療救助對象經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的，門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用仍然較重的，依申請對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%以上的部分，按50%予以傾斜救助，年度救助限額1萬元。當年內(nèi)動態(tài)新增加的醫(yī)療救助對象，計入傾斜救助范圍醫(yī)療費用的時間可追溯到身份認定前3個月內(nèi)。

市醫(yī)療保障局、市財政局等部門根據(jù)上級政策及今后醫(yī)療救助基金運行情況，對傾斜救助待遇標準適時調(diào)整。

3、享受醫(yī)療救助待遇的有關要求。

(1)未遵循“縣級首診、逐級轉(zhuǎn)診”原則，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診至九江市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍。

(2)在省外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，不享受傾斜救助待遇。

(3)同一醫(yī)療救助對象具有多重身份的，待遇不疊加享受，按身份中的最高待遇執(zhí)行。

(4)醫(yī)療救助對象自身份認定或人員類別變更后（包括當天）發(fā)生的且尚未醫(yī)保結算的普通門診費用、門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用（以出院時間為準），按規(guī)定享受相應救助待遇。

(5)一個自然年度內(nèi)，醫(yī)療救助對象的人員類別發(fā)生變更的，按變更后人員類別的救助標準享受醫(yī)療救助待遇，變更前已享受的醫(yī)療救助金額累加計入變更后人員類別的年度救助限額。

四、規(guī)范經(jīng)辦管理服務

(九)推進一體化經(jīng)辦服務。建立醫(yī)療救助服務事項清單，完善經(jīng)辦管理服務規(guī)程，推動基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障經(jīng)辦服務融合, 依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理，做好醫(yī)療救助對象信息管理、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦管理服務。

1、加強人員信息動態(tài)共享。鄉(xiāng)村振興、民政、退役軍人事務等部門要及時將醫(yī)療救助對象的認定和變更信息推送給醫(yī)保部門和稅務部門，醫(yī)保部門和稅務部門要做好醫(yī)療保障信息平臺中醫(yī)療救助對象的動態(tài)維護更新，確保醫(yī)療救助對象及時享受資助參保和救助待遇。

2、實行“一站式”直接結算。簡化分類救助的申請、審核和報銷給付流程，全面推行“一站式”直接結算。

醫(yī)療救助對象憑本人醫(yī)保電子憑證（或社會保障卡）在九江市域內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（或異地安置）備案后在開通省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的九江市域外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，與定點醫(yī)療機構“一站式”直接結算醫(yī)療費用，本人只需支付個人負擔部分，應由基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照有關規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算。

由于客觀原因未能實現(xiàn)在定點醫(yī)療機構直接結算的，由個人先行全額支付醫(yī)療費用后, 攜帶社會保障卡、診斷證明、出院小結、醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單等材料到基本醫(yī)保參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定申請報銷，醫(yī)保經(jīng)辦機構應按規(guī)定及時報銷給付。

3、建立依申請傾斜救助機制。對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用仍然較重的且符合傾斜救助條件的醫(yī)療救助對象，由本人向基本醫(yī)保參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構提出傾斜救助申請，提供身份證明、首診醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、診斷證明、出院小結、醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單等材料。醫(yī)保經(jīng)辦機構應按規(guī)定及時報銷給付。

(十)提高綜合服務管理水平。衛(wèi)生健康部門要嚴格落實分級診療制度，遵循縣域內(nèi)首診、逐級轉(zhuǎn)診的原則，引導救助對象在九江市域內(nèi)定點醫(yī)療機構就診，就診率不低于90%；按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，在定點醫(yī)療機構，救助對象目錄外醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例不超過10％，并納入對醫(yī)療機構的管理考核指標體系。按規(guī)定經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在九江市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。

醫(yī)保部門要結合實際進一步完善相應管理制度,做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象執(zhí)行九江市的救助政策。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍。將救助對象政策范圍外醫(yī)療費用占比納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。

(十一)加強基金監(jiān)管。做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確�；�金安全高效、合理使用。定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍。除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。參保人要嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。對騙取醫(yī)療保障基金行為，依法追究責任。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

(十二)強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際和上級有關部門規(guī)定合理確定監(jiān)測標準。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預警。各地鄉(xiāng)村振興、民政、醫(yī)保、稅務等有關部門要加強信息共享和核查比對，協(xié)同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。

（十三）依申請落實綜合保障政策。已認定為一類人員、二類人員的直接獲得醫(yī)療救助。已認定為三類人員、四類人員的，加大政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用監(jiān)測，達到相應救助起付標準后進行醫(yī)療救助。對符合傾斜救助條件的救助對象，建立依申請救助機制，暢通依申請救助渠道，增強救助時效性。根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況，強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。

六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

（十四）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。落實國家罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（十五）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持工會組織積極開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導職工醫(yī)療互助保障事業(yè)健康發(fā)展。支持商業(yè)健康補充保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、強化組織保障

（十六）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各縣（市、區(qū)）人民政府要落實主體責任，細化落實措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（十七）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強救助對象數(shù)據(jù)動態(tài)共享，各相關部門要將符合條件的救助對象信息及時推送給醫(yī)保部門和稅務部門，做好身份信息共享工作。加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力，協(xié)同做好困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作。

醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實好醫(yī)療保障政策。

民政部門負責做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作，鼓勵和引導社會慈善力量對醫(yī)療費用負擔過大的救助對象進行幫扶。

財政部門負責按規(guī)定做好資金支持。

衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療行為，促進分級診療。

退役軍人事務部門負責做好“六類對象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保工作。

稅務部門負責做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。

銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。

鄉(xiāng)村振興部門負責做好農(nóng)村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監(jiān)測、認定和信息共享。

工會負責做好職工醫(yī)療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。

（十八）加強基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任，強化市、縣兩級財政事權責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。醫(yī)療救助基金設立財政專戶進行管理，獨立核算。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（十九）加強基層能力建設。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，加快推進市縣鄉(xiāng)村四級醫(yī)保經(jīng)辦服務一體化建設，做好相應保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本實施方案自2022年10月1日起實施，此前有關醫(yī)療救助規(guī)定與本實施方案規(guī)定不一致的，以本實施方案為準。

二、九江大病醫(yī)保報銷范圍比例

(1)一類人員：特困人員、孤兒。

普通門診費用、門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后的個人自付部分，按100%予以救助，不設起付線和年度救助限額。

對醫(yī)療保障基金支付范圍外的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目所發(fā)生的不超過醫(yī)療總費用比例10%個人負擔費用，由當?shù)亟y(tǒng)籌財政資金、慈善救助等予以解決。

(2)二類人員：低保對象、返貧致貧人口。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后的個人自付部分，按75%予以救助，不設起付線，年度救助最高限額5萬元。

(3)三類人員：脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難人口和低保邊緣家庭人口。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后，對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入10%以上的部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元。

(4)四類人員：因病支出型困難家庭患者、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后，對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%予以救助，年度救助最高限額2萬元。

（5）傾斜救助。

醫(yī)療救助對象經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的，門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用仍然較重的，依申請對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%以上的部分，按50%予以傾斜救助，年度救助限額1萬元。當年內(nèi)動態(tài)新增加的醫(yī)療救助對象，計入傾斜救助范圍醫(yī)療費用的時間可追溯到身份認定前3個月內(nèi)。

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