住所地：

法定代表人姓名： 職務(wù)：

受委托人姓名：

工作單位：

聯(lián)系電話：

受委托人姓名：

工作單位：

聯(lián)系電話：

現(xiàn)委托 在我單位(注：若為自然人，則改為“我”)與 糾紛一案中，作為我方的委托代理人。委托權(quán)限如下：(注：根據(jù)案件的類型和階段選用)

1、代為參加(訴訟、仲裁、執(zhí)行、復(fù)議、聽(tīng)證等)活動(dòng);

2、代為承認(rèn)、變更或放棄(訴訟、仲裁、執(zhí)行、復(fù)議、聽(tīng)政等)請(qǐng)求(該項(xiàng)權(quán)限用于代理一審原告、二審上訴人、再審申訴人、仲裁申請(qǐng)人、執(zhí)行申請(qǐng)人、復(fù)議申請(qǐng)人、聽(tīng)政申請(qǐng)人等);

3、代為簽收有關(guān)法律文書，進(jìn)行和解。

委托單位(注：若為自然人，則改為“委托人”)：

法定代表人：

年 月 日