××學(xué)院學(xué)工組：

我是(班號)班學(xué)生，因，請假(時(shí)間)，從年月日時(shí)至年月日時(shí)。

本人已經(jīng)將請假事宜及時(shí)間告知家長，且本人承諾請假期間注意安全，若有安全事故發(fā)生，個人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。望批準(zhǔn)。

本人聯(lián)系電話：家長或親友聯(lián)系電話：

學(xué)工組意見：本人簽名：

年 月 日