宿管部：

學(xué)院 級(jí) 同學(xué)住 幢 宿舍，因 ，于 月 日至 月 日需請(qǐng)假，離校期間安全自負(fù)。

請(qǐng)予辦理登記備案并督促按時(shí)銷(xiāo)假。

學(xué)院(蓋章有效)

審批人：

月 日