尊敬的老師:

因_________________________________原因，我需從____月____日(星期____)第____節(jié)到第____節(jié)請(qǐng)假，共_____節(jié)。特懇請(qǐng)老師批準(zhǔn)。

___年級(jí)___班學(xué)生：______________

時(shí) 間： __年___月____

班 長 簽 名： ______________

課任老師簽名： ______________

班 主 任簽名： ______________