尊敬的老師：

您好!本人是 學院 級 班的學生，因為 原因請假，時間為 年 月 日的第 節(jié)至 年 月 日 的第 節(jié)，共 節(jié)，請批準!

敬禮!

申請人：

申請日期：

班委審核簽名：

輔導員老師簽名：

任課老師意見：