各區(qū)市縣人民政府，廣安經(jīng)開區(qū)、棗山園區(qū)、協(xié)興園區(qū)管委會，市級各部門：
《廣安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》已經(jīng)四屆市人民政府第68次常務(wù)會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
廣安市人民政府
2015年12月31日
廣安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法
第一章總則
第一條為規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）管理，保障新農(nóng)合制度安全運行和可持續(xù)發(fā)展，維護參合人的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及管理規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱的新農(nóng)合是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)村居民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以住院補償為主、兼顧門診補償?shù)霓r(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。
第三條新農(nóng)合堅持自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度、收支平衡、略有節(jié)余、科學(xué)管理和社會監(jiān)督的原則。
第四條本辦法適用于我市各級人民政府及其相關(guān)職能部門、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)工作人員、新農(nóng)合參合農(nóng)民。
第五條新農(nóng)合以區(qū)市縣為單位統(tǒng)籌，統(tǒng)籌管理層次根據(jù)國家政策或管理需要適時調(diào)整。
第六條市、區(qū)市縣人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的新農(nóng)合工作，將新農(nóng)合工作納入當(dāng)?shù)貒窠?jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，實行目標(biāo)管理，對成績顯著的單位和個人給予表彰和獎勵。
第二章管理組織與經(jīng)辦機構(gòu)
第七條市人民政府成立新農(nóng)合協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)建立和完善新農(nóng)合工作制度、組織協(xié)調(diào)、宏觀指導(dǎo)以及研究制定相關(guān)政策。
區(qū)市縣人民政府成立新農(nóng)合管理委員會，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作；成立新農(nóng)合監(jiān)督委員會，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）成立新農(nóng)合實施小組，具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合在當(dāng)?shù)氐慕M織實施。
第八條各級衛(wèi)生計生行政部門主管本行政區(qū)域的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，政府相關(guān)部門按照職責(zé)配合做好新農(nóng)合工作。
第九條各級人民政府應(yīng)切實加強新農(nóng)合管理機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，配備與工作相適應(yīng)的人員。人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費由同級財政予以保障，辦公用房、監(jiān)管設(shè)施由同級政府提供。
第三章參合人員及其權(quán)利、義務(wù)
第十條凡戶籍在我市行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)村居民（不含正在服役的義務(wù)兵）均可參加新農(nóng)合。
其他按規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的農(nóng)村居民不再參加新農(nóng)合。
第十一條參合農(nóng)民享有下列權(quán)利：
（一）享受住院、門診醫(yī)藥費用補償；
（二）查詢、核實個人繳費及獲得補償?shù)那闆r；
（三）對新農(nóng)合和醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)督。
第十二條參合農(nóng)民應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：
（一）以家庭為單位按時足額繳納個人參合費用；
（二）在就診和獲得醫(yī)藥費用補償時如實提供個人相關(guān)信息；
（三）其他新農(nóng)合管理規(guī)定確定的義務(wù)。
第十三條參合農(nóng)民不得有下列行為：
（一）轉(zhuǎn)借或出租《合作醫(yī)療證（卡）》；
（二）涂改、偽造醫(yī)藥費收據(jù)、處方、病歷、檢查報告，冒領(lǐng)、騙取醫(yī)療補償；
（三）與定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員等機構(gòu)和人員串通騙取醫(yī)療補償；
（四）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。
第四章基金籌集
第十四條新農(nóng)合基金依據(jù)中、省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)籌集，按照自然年度運行。各級財政部門應(yīng)根據(jù)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和轄區(qū)內(nèi)參合人數(shù)安排地方補助資金。統(tǒng)籌地區(qū)政府應(yīng)組織參合農(nóng)民按標(biāo)準(zhǔn)繳納參合費用。任何地區(qū)、部門、單位和個人不得截留和擅自減免。
第十五條參合農(nóng)民個人繳納的參合費用，以家庭為單位由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）組織代收。繳費期限以統(tǒng)籌地當(dāng)年規(guī)定為準(zhǔn)。
低保戶、五保戶的個人參合費用通過醫(yī)療救助資金給予全額資助，重點優(yōu)撫對象的個人參合費用由當(dāng)?shù)刎斦枰匀~資助。
第十六條新農(nóng)合基金代收機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)做好參合費收繳，不得有下列行為：
（一）擅自提高或降低參合農(nóng)民繳費標(biāo)準(zhǔn)；
（二）不按照規(guī)定代收參合農(nóng)民個人繳費；
（三）不按規(guī)定為參合農(nóng)民出具繳費票據(jù)；
（四）不按規(guī)定將參合農(nóng)民繳納費用轉(zhuǎn)入基金專戶；
（五）截留、擠占、挪用、貪污參合農(nóng)民繳納的費用；
（六）違反基金繳納規(guī)定的其他行為。
第五章基金使用
第十七條新農(nóng)合基金應(yīng)按照新農(nóng)合制度規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)使用。新農(nóng)合年度補償建議方案應(yīng)由區(qū)市縣新農(nóng)合管理委員會每年10月底前制定完成，并報市新農(nóng)合協(xié)調(diào)小組審核同意。各地補償方案應(yīng)于次年1月1日起執(zhí)行。
第十八條基金實行總量控制，結(jié)余轉(zhuǎn)用。基金當(dāng)年結(jié)余（含風(fēng)險基金）一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集基金總額的15%，余額轉(zhuǎn)入下一年度，按照規(guī)定使用。
第十九條統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)從統(tǒng)籌基金中提取風(fēng)險基金，規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等。擴權(quán)縣風(fēng)險基金自行管理，非擴權(quán)縣由市級統(tǒng)一管理。
第二十條新農(nóng)合的報銷藥物目錄、診療項目目錄、醫(yī)療耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，由市級衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定公布，并適時調(diào)整。
第二十一條參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用納入基金補償范圍，實行門診統(tǒng)籌補償，當(dāng)年內(nèi)以家庭為單位門診統(tǒng)籌資金補償完后，不再補償門診費用。
第二十二條參合農(nóng)民納入基金補償范圍的住院醫(yī)藥費用設(shè)起付線，起付線以上的住院醫(yī)藥費用按照規(guī)定的比例報銷。起付線是指基金支付前由個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)藥費用額度。規(guī)定的起付線和補償比例應(yīng)當(dāng)公布。
第二十三條參合農(nóng)民在統(tǒng)籌地內(nèi)新農(nóng)合定點機構(gòu)就診，實行即時結(jié)報制度。參合農(nóng)民支付自付部分后，報銷費用由定點醫(yī)療機構(gòu)先行支付，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)定期予以結(jié)算，并可以提供必要的預(yù)付資金。
第二十四條參合農(nóng)民因病情急、危、重或急救等特殊原因，在統(tǒng)籌地外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按統(tǒng)籌地新農(nóng)合管理規(guī)定及時辦理報銷手續(xù)。
第二十五條參合農(nóng)民在住院期間發(fā)生的醫(yī)藥費用，接診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)出具住院費用清單，并由患者本人或其成年家屬簽字。
第二十六條參合農(nóng)民住院治療應(yīng)做到基層首診，分級診療。因病情需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)診治的，應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，按照中、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條新農(nóng)合住院醫(yī)藥費用補償審核報賬流程按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一執(zhí)行。
第二十八條參合農(nóng)民在不同醫(yī)療保障制度間的轉(zhuǎn)移接續(xù)，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條下列醫(yī)藥費用，不屬于新農(nóng)合基金的補償范圍：
（一）屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的（含應(yīng)由工傷保險支付的），其中因交通肇事逃逸的，新農(nóng)合基金可先行支付，一經(jīng)確認(rèn)肇事者，患者必須及時如數(shù)退回新農(nóng)合補償資金；
（三）因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）超出四川省新農(nóng)合用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項目范圍的。
第六章基金管理
第三十條基金應(yīng)當(dāng)全部納入財政專戶，實行專戶儲存、單獨建賬、�？顚Ｓ�、收支兩條線管理，不得挪用。
第三十一條新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)每年年初應(yīng)編寫基金年度預(yù)算，由區(qū)市縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會審核后，報同級政府批準(zhǔn)；年終及時編制基金年度決算，報區(qū)市縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會審核，并接受財政、審計部門的檢查和監(jiān)督。
第三十二條基金在一個自然年度內(nèi)出現(xiàn)較大透支或積累過多，由區(qū)市縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會對當(dāng)年補償政策進行調(diào)整，并將調(diào)整方案報市新農(nóng)合協(xié)調(diào)小組審核同意后實施。各地不得隨意調(diào)整補償政策。
第三十三條各級人民政府應(yīng)長期、及時公示國家、省和市、區(qū)市縣有關(guān)新農(nóng)合的各項方針、政策等；市、縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)應(yīng)定期公示基金的籌集、使用和結(jié)余情況；自覺接受社會和參合農(nóng)民的監(jiān)督，確�；疬\行公開、透明。
第三十四條行政機關(guān)及其工作人員不得有下列行為：
（一）采取虛撥或撥后撤資等手段不兌現(xiàn)政府配套補助資金；
（二）以虛報參合人數(shù)等手段套取上級財政補助資金；
（三）滯留、擠占、挪用、套取及騙取新農(nóng)合基金；
（四）違反規(guī)定，擅自改變新農(nóng)合基金用途；
（五）未按規(guī)定將籌集的新農(nóng)合基金存入財政專戶；
（六）利用職權(quán)徇私，造成新農(nóng)合基金流失；
（七）其他嚴(yán)重違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。
第三十五條新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)制度和會計制度，健全內(nèi)部管理制度，加強基金收支管理，并接受衛(wèi)計、財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查。同時，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守新農(nóng)合各項政策管理規(guī)定，不得有下列行為：
（一）不按規(guī)定為參合農(nóng)民辦理參合信息登記或者確認(rèn)；
（二）違反規(guī)定拒絕或拖延為參合農(nóng)民辦理登記或費用報銷；
（三）擅自變更支出項目、調(diào)整支出標(biāo)準(zhǔn)；
（四）不按規(guī)定及時足額補償醫(yī)藥費用；
（五）截留、擠占、挪用、貪污新農(nóng)合基金；
（六）因工作嚴(yán)重失職或濫用職權(quán)造成基金流失、損失；
（七）弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取新農(nóng)合基金；
（八）在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實過程中，敷衍塞責(zé)，造成新農(nóng)合基金損失；
（九）對各級各部門相關(guān)監(jiān)督檢查不接受、不配合或是對相關(guān)部門監(jiān)督檢查指出的問題整改不力或拒不整改；
（十）其他違反國家法律法規(guī)及新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。
第七章定點醫(yī)療機構(gòu)管理
第三十六條新農(nóng)合服務(wù)實行定點制度。定點醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置、管理和監(jiān)督按照《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》執(zhí)行，實行動態(tài)管理。
第三十七條區(qū)市縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，雙方應(yīng)遵照協(xié)議約定執(zhí)行。
第三十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，落實診療規(guī)范，建立醫(yī)藥費用內(nèi)部控制機制，并自覺接受各級新農(nóng)合管理機構(gòu)的監(jiān)督與管理。
第三十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)公布就診流程、費用報銷流程、醫(yī)療報銷藥物目錄、診療項目目錄及其價格等情況。實行單病種定（限）額付費管理的，還應(yīng)當(dāng)公布定額付費標(biāo)準(zhǔn)及參合農(nóng)民個人自付金額等信息，主動接受社會監(jiān)督。
第四十條新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行日常監(jiān)管，定期監(jiān)測定點醫(yī)療機構(gòu)參合患者住院人次、醫(yī)藥費用、補償比例等指標(biāo)的變化情況。
第四十一條區(qū)市縣要組織相關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)和收費情況進行定期考核，考核結(jié)果與定點資格和協(xié)議管理掛鉤。
第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價廉、高效的醫(yī)療服務(wù)，不得有下列行為：
（一）不驗證參合患者身份，造成冒名頂替享受參合待遇；
（二）違反新農(nóng)合診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、亂收費等；
（三）違反診療規(guī)范，不堅持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，借義診、健康檢查誘導(dǎo)參合患者住院，隨意檢查、轉(zhuǎn)診、放寬入院指征，故意延長住院天數(shù)等；
（四）違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，虛開發(fā)票；
（五）違反新農(nóng)合用藥規(guī)定，開人情方、大處方、假處方；
（六）不按規(guī)定記錄或者編造住院病歷，住院費用與病歷記載不符，出具假證明、假單據(jù)；
（七）參與騙取、套取新農(nóng)合基金；
（八）將基本用藥換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品，將不符合規(guī)定的診療項目和藥品列入報銷范圍；
（九）其他違反新農(nóng)合管理政策規(guī)定的行為。
第八章責(zé)任追究
第四十三條行政機關(guān)及其工作人員有本《辦法》第三十四條所列舉的行為之一的，由主管部門或行政監(jiān)察機關(guān)予以通報批評；視其情節(jié)輕重，對單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
第四十四條參合農(nóng)民有本《辦法》第十三條所列舉的行為的，由相關(guān)單位調(diào)查處理。涉及騙取補償款的，全額追回補償款；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
第四十五條新農(nóng)合基金代收機構(gòu)及其工作人員有本《辦法》第十六條所列舉的行為的，責(zé)令限期改正。視其情節(jié)輕重，對單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
第四十六條新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有本《辦法》第三十五條所列舉的行為的，責(zé)令改正，造成新農(nóng)合基金損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；視情節(jié)輕重，對單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
第四十七條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有本《辦法》第四十二條所列舉的行為，造成新農(nóng)合基金損失或病人利益受損的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；視情節(jié)輕重，給予定點醫(yī)療機構(gòu)通報批評、責(zé)令整改、取消定點資格等處理；對單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
第九章附則
第四十八條本辦法由市衛(wèi)生計生委會同相關(guān)部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十九條本辦法有效期五年，從公布之日起30日后實施。本辦法實施后，原《廣安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）》（廣安府發(fā)〔2013〕27號）即行廢止。
